Oxfam France

Cette campagne revendique un accès universel aux services de santé. En ce sens, elle interpelle directement la Banque mondiale afin qu’elle cesse de promouvoir un modèle réduisant la santé à une simple marchandise. La santé est un bien public devant être accessible à tous et qu’il revient à chaque Etat de garantir.

Cibles

A cette fin, les citoyens français demandent à la Banque mondiale :

• de cesser de promouvoir la privatisation des services de santé et de réorienter ses financements vers des systèmes de santé publics et solidaires ;

• de ne plus soutenir les politiques de tarification aux usagers, qui limitent l’accès à la santé pour les populations les plus pauvres ;

• d’accorder son aide sous la forme de dons, afin que le financement de l’accès aux soins ne contribue plus au surendettement des Etats.

Partenaires

Cette campagne d’opinion publique est lancée par Agir ici dans le cadre du programme pour la réforme des institutions financières internationales en partenariat avec l’AITEC, le CRID, Act Up-Paris, France Libertés, le GRDR, Médecins du Monde et le Mouvement français pour le Planning Familial. Elle est soutenue par une trentaine d’associations.

Un programme pour la réforme des IFI

Agir ici, l’AITEC et le CRID ont lancé à l’automne 1998, un programme commun sur la réforme des Institutions financières internationales.

Les objectifs de ce programme sont :

• sensibiliser et mobiliser l’opinion publique sur le thème des IFI ;
• réformer le fonctionnement institutionnel des IFI vers plus de démocratie et de transparence ;
• améliorer la transparence de la politique française au sein des IFI ;
• élaborer des propositions de réforme des politiques des IFI.

C’est dans ce cadre que des campagnes d’opinion publique sont organisées, basées sur une mobilisation citoyenne simple et efficace : l’envoi de cartes postales aux décideurs politiques représentant la France au sein de la Banque mondiale ou du FMI.

L’imposition de programmes d’ajustement structurels (PAS) au cours des vingt dernières années a eu des effets dramatiques sur les budgets de santé publique des pays du Sud. Aujourd’hui, l’ensemble des Etats du tiers monde ne dépense pas plus de 125 milliards de dollars par an pour la santé de leurs populations ; ce qui représente moins de 30 dollars par habitants et par an. Au contraire, les pays de l’OCDE consacrent annuellement 3500 milliards de dollars à la santé de leurs citoyens et en moyenne plus de 2000 dollars par habitants. Afin de compenser ce sous-financement des budgets publics de santé des PED, la Banque mondiale propose un autre mode de financement fondé d’une part sur la tarification aux usagers (paiement des soins directement par le patient) et d’autre part sur le renforcement du secteur privé dans la fourniture des services de santé.

Le paiement des soins

A partir de la fin des années 80 [1], la Banque mondiale préconise de faire payer les patients pour les soins qu’ils reçoivent. Dans une logique financière où les ressources de l’Etat doivent en premier lieu servir au remboursement de la dette publique, l’objectif de la tarification aux usagers est bien entendu de diminuer les budgets de santé : si le patient paie tout, il n’y a plus besoin de prévoir de budget public de santé…

Selon un rapport de l’OED (Département d’évaluation des opérations) de la Banque mondiale, publié en 1998, environ 40% des projets de la Banque dans le secteur « Santé, nutrition, population » et près de 75% des projets en Afrique Subsaharienne comprenaient l’introduction de mesures de tarification aux usagers. Or, de nombreuses études montrent que même une augmentation très faible des frais de consultation diminuent fortement le nombre de visites dans les centres de soins.

Zimbabwe, 1991 : Après des améliorations substantielles de la santé grâce à la mise en place de systèmes publics de santé, la disparition des soins de santé gratuits et l’application de frais d’hospitalisation ont entraîné le doublement de la mortalité maternelle et la chute de l’espérance de vie moyenne. Jusqu’à 30% des lits sont inoccupés dans les hôpitaux. Le nombre de malades n’a pas changé, mais seule une partie d’entre eux peut payer les frais.

Burkina Faso : dans le district de Kongoussi, après la mise en place de la rémunération à l’acte en juillet 1997, le nombre des consultations curatives a chuté d’environ 15,4% en trois ans dans les centres de santé appliquant cette formule. (Valéry Ridde, « Fees-for-services, cost recovery, and equity in a district of Burkina Faso operating the Bamako initiative », Bulletin of the WHO 2003, 81 (7) )

Privatisation du secteur de la santé

La diminution des budgets de santé est le principal moyen pour arriver à la privatisation des soins de santé. Sans moyens suffisants, la qualité des soins publics chute et les patients qui en ont les moyens vont dans les structures privées. Toutefois, les soins n’y sont pas automatiquement meilleurs et moins chers comme l’avaient prédit ceux favorables à la privatisation. Au contraire, les soins y sont le plus souvent chers, inefficaces et non contrôlés. La privatisation peut aussi passer par la sous-traitance au secteur privé. Comme l’Etat manque le plus souvent de moyens pour contrôler ces structures, l’obligation de donner accès à tous à une santé de qualité n’est pas respectée.

Colombie, 1997 : Le pays augmente les budgets de santé de 54% et applique la sous-traitance au secteur privé. Cette l’augmentation a surtout servi à payer plus chers les soins facturés par le secteur privé. La population n’a donc que très faiblement profité de cette augmentation des budgets.

Zambie, 1998 : Cinq ans après la mise en place d’un programme de réforme du système de santé, certaines ONG et l’UNICEF ont mis en avant certaines conséquences négatives : diminution du taux d’immunisation (rougeole, diphtérie, tétanos…) et donc augmentation de la mortalité infantile (WB / NGO Workshop on Helth and Education sector, Results)

Sources : Dossier pédagogique du Centre national de coopération au développement, "Soigner ou rembourser ? La dette contre la santé" www.cncd.be PNUD 2002

Depuis le milieu des années 1990, la Banque mondiale préconise une privatisation des services de base au Salvador. Après l’énergie et les télécommunications, le système de santé est à son tour visé.

Tentatives de réforme du système de santé

Sous cette impulsion, le gouvernement du Salvador a initié un « Programme de Modernisation du Secteur Public » qui prévoit notamment la participation du secteur privé à la fourniture de services publics, parmi lesquels le système de santé. La réforme de la Sécurité Sociale est explicitement visée dans ce programme, financé par la Banque mondiale et la Banque Interaméricaine de Développement (BID).

En octobre 2002, la mise en œuvre de ce projet prend forme. Le Président de la République salvadorienne présente en effet à l’Assemblée nationale un projet de privatisation de l’Institut Salvadorien de Sécurité Sociale (ISSS). Ce plan signifie la perte d’une grande partie de leurs droits pour plus d’un million d’assurés à l’ISSS et de 45 000 retraités.

Déjà depuis 1999, le corps médical s’oppose aux différentes tentatives de privatisations orchestrées par le gouvernement. Le projet de privatisation de la sécurité sociale salvadorienne met le feu aux poudres.

Mobilisation générale

Les syndicats de la santé dénoncent ce projet aux carences multiples qui donne la priorité aux objectifs lucratifs et place la réponse aux besoins de santé au second plan. Très rapidement, ils sont rejoints par des centaines de citoyens qui descendent dans les rues.

En octobre 2002, l’Assemblée législative ratifie le décret 1024 qui rappelle que « la santé étant un bien fondamental pour la population, il [faut] établir des catégories légales permettant d’éviter que des critères marchands dominent le secteur ».

Pendant neuf mois, d’octobre 2002 à juin 2003, alors que le gouvernement salvadorien tente d’imposer de nouveaux décrets prévoyant la privatisation du secteur de la santé, le pays devient le théâtre d’une mobilisation massive de l’ensemble de la société civile contre tout projet de ce type.

Et plus tard ?

Aujourd’hui, le processus de privatisation est stoppé, mais rien n’est vraiment gagné ; bien que la santé soit reconnue comme un « bien public » dans la Constitution du Salvador, l’issue des élections présidentielles de 2004 pourrait conduire à une privatisation définitive de ce service fondamental.

De son côté, la Banque mondiale reste conforme à ses "orientations" et les gouvernements sont toujours encouragés à transférer graduellement la santé et les autres services sociaux au secteur privé. Ainsi, dans son "rapport sur le développement 2004 : mettre les services de base à la portée des pauvres", la Banque mondiale conseille de déléguer à des prestataires privés la fourniture de services fondamentaux lorsque les pouvoirs publics échouent à remplir cette obligation …

A l’origine : la crise de la dette

En 1982, le défaut de paiement de l’Etat mexicain marquait le début d’une crise financière internationale qui allait rapidement s’étendre à l’ensemble des pays en développement. Incapables de rembourser, ces Etats se retrouvaient sous la tutelle des institutions financières internationales. Depuis le début des années 80, la dette affecte le secteur de la santé par son poids financier et par les politiques qu’elle permet d’imposer aux pays qui font appel à la Banque mondiale et au FMI. Ces réformes politiques imposées aux pays endettés pour qu’ils remboursent leurs dettes contiennent pour l’essentiel des mesures néolibérales : diminution des dépenses publiques, libéralisation… Ces mesures ont toutes des effets directs, pervers et dévastateurs sur les systèmes de santé.

Diminution générale des budgets de santé

Les plans d’ajustement structurel (PAS) ont entraîné dans la majorité des pays où ils ont été imposés (plus de 115) des diminutions importantes des budgets de santé (divisés par deux aux Philippines en 1991 et par trois en Egypte en 1991). La diminution des budgets a, par exemple, entraîné dans bien des pays la détérioration, voire l’arrêt des systèmes de vaccination alors que, dans le tiers monde, 25% des enfants ne reçoivent pas les vaccins de base. Mais ces diminutions touchent aussi bien le maintien en état des infrastructures, la construction de nouvelles infrastructures que les dépenses en personnel et en produits essentiels.

Zimbabwe, 1991 : En trois années de politique d’ajustement structurel, les dépenses de santé publique ont chuté de 30%. Les contrôles de tuberculose ont cessé du jour au lendemain et les honoraires ont augmenté entre 40% et 105%.

Pérou, 1991 : Les programmes de vaccination ont été arrêtés. La tuberculose est devenue endémique, la malaria, la dengue se sont propagées de manière alarmante. L’épidémie de choléra de 1992 a entraîné la mort de 2000 personnes et a laissé 100 000 personnes avec des pathologies extrêmement graves.

Blocage des salaires

La faiblesse des salaires pousse déjà la majorité des médecins à s’expatrier ou à travailler dans les hôpitaux privés. La condition de bloquer les salaires du personnel soignant a été une constante des PAS et a régulièrement été utilisée par la Banque mondiale et le FMI pour refuser des prêts aux pays qui avaient augmenté ne fut-ce que très faiblement les salaires des professeurs ou des médecins.

Cameroun, 1993 : Le pays signe ses premiers PAS et les salaires du personnel soignant sont divisés par quatre. Le personnel cherche alors à joindre les deux bouts. La corruption se développe : le personnel fait le moins d’heures possibles dans l’hôpital public pour travailler dans les hôpitaux privés. Il passe des accords avec les pharmacies pour toucher un pourcentage sur la vente de médicaments, il exige des paiements supplémentaires et il tente de participer à toutes les formations des organisations internationales pour profiter des indemnités largement supérieures à leurs salaires.

Arrêt des recrutements du personnel soignant

Le nombre de médecins et d’infirmiers est largement insuffisant dans quasi tous les pays du tiers monde. Malgré ce constat, la Banque mondiale n’hésite pas à imposer comme condition à ses prêts le gel des recrutements de nouveaux effectifs ; ce qui amène évidemment une diminution du personnel suite aux départs naturels (retraites…)

Sénégal entre 1989 et 1995 : Les effectifs de la santé ont diminué de 20% avec un médecin pour 16 200 habitants. Quant aux banlieues de Dakar, où vit la moitié de la population, il y a un médecin pour 130 000 habitants. Les infirmiers et agents sanitaires voient entre 90 et 100 malades par jour. (En France, il y a un médecin pour 284 habitants…)

Burkina Faso, district de Kongoussi : En l’an 2000, on ne comptabilisait dans ce district que deux docteurs pour une population de plus de 221 000 habitants (source idem Ridde, 2003).

Source : Dossier pédagogique du Centre national de coopération au développement, "Soigner ou rembourser ? La dette contre la santé" www.cncd.be

De fortes inégalités d’accès à la santé entre hommes et femmes

En matière d’accès aux soins de santé, les inégalités hommes/femmes sont importantes . La privatisation de la santé ne peut qu’accentuer de telles inégalités, notamment à cause de la dépendance économique dans laquelle les femmes sont maintenues et du phénomène de féminisation de la pauvreté constatée par de nombreuses institutions internationales. Selon le PNUD, 70% des pauvres sont des femmes.

Les besoins spécifiques des femmes ne sont pas assez pris en compte

Le droit à la santé sexuelle et reproductive est un enjeu crucial pour les femmes. Ces droits font partie des droits humains fondamentaux. Pourtant, les femmes demeurent touchées par une forte mortalité liée à la maternité, au manque de soins donnés aux filles, à l’avortement à risque ou au VIH/SIDA. Les chiffres sont affligeants : une femme meurt en couche chaque minute dans le monde, 78.000 femmes meurent chaque année des conséquences d’un avortement clandestin, chaque minute 10 jeunes filles de 15 à 19 ans pratiquent un avortement à risque. 58% des personnes contaminées en Afrique sub-saharienne sont des femmes, les jeunes filles de 15 à 24 ans sont globalement deux fois plus infectées par le VIH/SIDA que les garçons.

Les conséquences dramatiques des PAS sur les femmes

Dès 1983, l’UNICEF constatait que les femmes payaient un prix social gigantesque pour les programmes d’ajustement structurel. En effet, les restrictions des dépenses des Etats imposées par les PAS touchent d’abord le secteur social (santé et éducation). Elles ont entraîné des licenciements massifs dans le secteur public, qui emploie majoritairement des femmes. Par ailleurs, ces réductions ont particulièrement touché les personnes les plus fragiles et dépendantes des services sociaux : les pauvres qui sont majoritairement des femmes et les foyers monoparentaux (généralement des femmes seules avec enfants). La privatisation des secteurs de l’éducation et de la santé fait reposer sur les femmes, sur leur travail non rémunéré et invisible, l’ensemble des tâches, des soins et des systèmes de soutien qui étaient auparavant assumés par l’Etat. Elle réduit l’accès des femmes à l’éducation.

Les politiques des IFI vont à l’encontre des engagements internationaux en matière de santé des femmes

Pour l’OMS, le constat est alarmant : les investissements dans la santé des femmes reculent dans des proportions dramatiques et la hausse mondiale de la mortalité maternelle est l’un des indices de ce phénomène . Pourtant, les gouvernements s’étaient fortement engagés à améliorer la situation des femmes, particulièrement leur santé, lors des conférences internationales du Caire et de Pékin ..

Force est de constater que les politiques promues par la Banque mondiale ne permettent pas aux Etats de tenir leurs engagements. Dans les pays où les soins de santé primaire étaient gratuits et sont maintenant payants, le recours aux soins de santé a considérablement diminué.

Kenya : l’introduction de la politique de tarification aux usagers dans une clinique de traitement des MST de Nairobi a eu pour conséquence une diminution des visites de 65%.

Les Etats sont également poussés à réduire leur offre en matière de services de base, qui intègre de moins en moins la prise en charge de problématiques liées à la grossesse des adolescentes, la mortalité due aux avortements à risque, les MST ou la violence intra-familiale. Les politiques de décentralisation des services publics promues par la Banque mondiale peuvent aussi avoir des effets très pervers et se traduire par un éclatement des politiques de santé et une accentuation des inégalités dans l’accès aux services de santé, cet accès dépendant de la politique des autorités locales.

Philippines : la mise en place de la décentralisation s’est traduite par un engagement très insuffisant des autorités locales en matière de santé. En 1998, 50% des dépenses de santé étaient assumés directement par les usagers. Par ailleurs, le gouvernement très conservateur de la ville de Manille a interdit la distribution d’une série de contraceptifs dans les services de santé contrôlés par la commune.

Des femmes se mobilisent

Pourtant, la Banque mondiale elle-même a souligné l’importance de l’amélioration de la santé reproductive dans le contexte de lutte contre la pauvreté et de la réalisation des objectifs de développement du Millénaire . Elle est d’ailleurs la principale source de financement extérieur pour les pays à revenus faibles dans les domaines de la santé, de la nutrition et de la population . Compte tenu de ce rôle, de plus en plus de mouvements de femmes se mobilisent à travers le monde pour analyser les incidences des politiques des IFI sur la santé des femmes et interpeller ces institutions pour qu’elles réforment leurs orientations stratégiques en la matière.

La Banque mondiale, leader sans conteste dans la lutte contre le sida ?

Restée longtemps inactive face au désastre humain engendré par la pandémie, la Banque mondiale multiplie les initiatives en faveur de son éradication et revendique aujourd’hui le leadership mondial dans la lutte contre le sida. Selon ses propres chiffres, elle aurait engagé au cours des cinq dernières années plus d’1,5 milliards de dollars dans des programmes de lutte contre le sida, principalement sur le continent africain. Elle est également impliquée dans l’ONUSIDA et assume la gestion du Fonds mondial de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme.

Entre dons et profits : son cœur balance…

A grands renforts de communication, la Banque mondiale tente de démontrer la pertinence de ses engagements dans la lutte contre le sida. Plusieurs éléments permettent pourtant de douter de l’efficacité de son intervention. Tout d’abord, alors qu’elle s’est effectivement engagée à verser un milliard de dollars dans le cadre des "programmes multi-pays contre le Sida" (MAP), seulement 67 millions avaient été décaissés au 1er janvier 2003 [2]. Par ailleurs, si certains projets peuvent désormais être financés sous forme de dons, la majeure partie de son aide continue d’être délivrée sous forme de prêts et participe ainsi directement au surendettement des Etats ! Cette situation est d’autant plus inacceptable que ces prêts n’ont pas permis, jusqu’ici, d’améliorer la qualité et l’accès aux soins pour les plus pauvres.

Et si la Banque donnait une vraie chance aux malades du sida ?

Aujourd’hui plus que jamais, alors que la pandémie fait 10 000 morts par jour, il est inacceptable que la Banque mondiale n’ait pas encore généralisé le système du don afin d’offrir une vraie chance aux 42 millions de personnes qui vivent avec le virus [3].

La Banque doit aujourd’hui se montrer à la hauteur de ses discours en finançant sous forme de dons l’ensemble des projets de lutte contre le sida. Il est également nécessaire qu’elle soutienne la généralisation de l’accès aux médicaments génériques pour les pays du Sud. Enfin, au-delà de la lutte contre le sida, il faut qu’elle cesse de promouvoir un modèle de santé payant et privatisé qui va à l’encontre des objectifs du Millénaire qu’elle se targue de mettre en œuvre [4].

Lorsque la santé devient payante et/ou privatisée, il devient impossible pour les personnes les plus démunies d’accéder aux soins de santé. Pourtant des alternatives aux paiements directs des soins existent, parmi lesquelles les mutuelles solidaires de santé. Si celles-ci ne constituent en aucun cas la solution unique aux problèmes de financement de la santé dans les pays du Sud, elles permettent aux populations d’accéder à la santé et développent des principes de solidarité qui devraient fortement inspirer les Etats. Il est en effet essentiel que ces derniers assument leur rôle de garant de l’accès universel à la santé en se basant sur ces principes mis en œuvre à l’échelle locale par les mutuelles communautaires. Ces dernières ont émergé principalement en Afrique de l’Ouest et du Centre ces dernières années. Issues de groupements sociaux et professionnels, elles associent les principes de l’assurance, de la participation et de la solidarité. Elles ont pour but d’améliorer l’accès des "mutualistes" et de leur famille à des soins de santé de qualité en menant une action de prévoyance et d’entraide.

Bénin : une mutuelle pour les travailleurs de l’informel

Créée en 1995, l’Unacotoma (union nationale des conducteurs de taxis motos) a un programme ambitieux : "défendre et sauvegarder les intérêts matériels, moraux et professionnels de tous les conducteurs de taxi-moto" et décide de développer des actions dans le domaine des soins de santé. En 1998 est ainsi créée une clinique coopérative ouverte 24 h sur 24 avec possibilité de consultations (3 médecins) et d’accès à des médicaments génériques. Ce centre de santé est ouvert aux membres de l’Unacotoma et aux habitants du quartier. Le paiement se fait à l’acte mais une formule d’abonnement mutualiste est également proposée. La cotisation hebdomadaire ou la carte de fidélité annuelle donnent droit aux consultations gratuites et à une diminution de 20% sur le coût des soins. Après 6 mois, le cotisant bénéficie également d’une intervention de la mutuelle de 75 % dans les frais résultants d’accidents, un danger courant pour les conducteurs de taxis motos. Cette mutuelle constitue une réponse à un problème récurrent en Afrique : 80 % de la population active vit de l’économie informelle.

Sources : CNCD, "En Marche, le journal de la mutualité chrétienne"

Les initiatives maliennes

Il existe une quinzaine de mutuelles opérationnelles au Mali.

la Mutuelle des Producteurs Cotonniers de Nongon

Il s’agit de la première mutuelle de santé au Mali. Elle englobe de nombreux services de santé tant pour les enfants, que pour les travailleurs du coton et les personnes âgées. Elle rembourse les contraceptifs pour l’ensemble des femmes en âge de procréer, elle permet d’être soigné dans le centre de santé communautaire avant l’apparition de complications… La spécificité de cette mutuelle réside dans son financement : le montant des cotisations dépend en effet du tonnage de coton produit et est de l’ordre de 5 francs sur chaque kilo de coton produit.

Sources : CNCD, Union Technique de la Mutualité malienne

La Mutuelle des travailleurs de l’Education et de la Culture (MUTEC)

En 1990, les travailleurs de la fonction publique malienne ont mis en place la MUTEC afin de faire face à la dégradation de leur pouvoir d’achat (retards répétés dans le paiement de leurs salaires…) et à la dégradation des services de santé publique. Il s’agit d’un système de solidarité structuré, capable de couvrir différents risques dont l’accès à la santé. En plus du titulaire qui y adhère, la MUTEC prend en charge le conjoint, les enfants et les parents. Elle offre à ses membres des soins de santé de qualité et à moindre coût. Elle accorde également une place importante aux soins préventifs. Cependant, à chaque consultation et à l’exception des enfants de moins de 12 ans, le patient doit prendre en charge un ticket modérateur.

Sources : ADA (Appui au Développement Autonome), BIT, Partnership for Health Reform (PHR)