Oxfam France

Chaque jour dans le monde, plus de 28 000 enfants de moins de 5 ans meurent de maladies qui pourraient être soignées ou évitées et 1 400 femmes meurent durant leur grossesse ou lors de l’accouchement. Le constat dressé par le gouvernement français sur l’évolution de la situation sanitaire dans le monde est sans appel : les principaux indicateurs sanitaires ont stagné ou se sont dégradés ces dernières années et les systèmes de santé peinent à se renforcer dans de nombreux pays en développement.

Ainsi, d’après la Stratégie française de coopération dans le domaine de la santé : "Les systèmes de santé connaissent une crise sans précédent. La crise des ressources humaines prend en Afrique des dimensions dramatiques. […] Alors que ces pays disposent depuis peu de financements multilatéraux importants, les conditions d’une mise en œuvre efficace des actions font défaut."

Le personnel est l’élément charnière de tout dispositif de santé. Sans lui, les structures de santé ne peuvent fonctionner efficacement et les soins de base ne peuvent être dispensés. De nombreux gouvernements n’ont aujourd’hui pas assez d’argent dans les caisses publiques et pas assez de personnel qualifié pour mettre en place les services publics qui puissent satisfaire l’ampleur des besoins et la qualité requise.

4,25 millions de professionnels de la santé sont nécessaires

• Au niveau mondial, la pénurie des personnels soignants se chiffre à 4,25 millions [1] et c’est l’obstacle majeur à l’expansion des services essentiels et à la lutte contre VIH/Sida [2].
• C’est dans les pays qui font face aux taux de mortalité les plus élevés que les effectifs médicaux sont les plus réduits. L’Afrique subsaharienne est de ce point de vue la région la plus touchée.
• Au moins 75 pays n’ont pas assez de personnels soignants qualifiés4 pour couvrir leurs besoins [3].
• Parmi ces pays, 53 disposent de moins de la moitié des travailleurs de santé nécessaires [4].
• Dans 10 de ces pays, le nombre de personnels soignants qualifiés ne suffit à couvrir que 10% de la population [5].
• L’enjeu est décuplé par le VIH/Sida : 170 000 travailleurs de la santé sont infectés chaque année par le virus. L’Afrique accusera probablement, à cause de ce fléau, une perte de 20% de ses personnels soignants au cours des prochaines années, tandis que le personnel restant devra faire face à une charge de travail supplémentaire et à des niveaux de stress plus élevés. (voir Fiche 7)

Des budgets insuffisants, plafonnés par le FMI

Le principal obstacle à la formation et au recrutement de professionnels de la santé est le manque de financement pour permettre le renforcement des systèmes de santé publics. Selon l’OMS, le secteur de la santé a été le premier touché par les politiques d’ajustement structurel imposées par les institutions financières internationales depuis la fin des années 1970. Malgré ce constat, le Fonds monétaire international (FMI) continue de préconiser dans certains pays des mesures qui font obstacle à l’investissement nécessaire dans ce secteur.

L’aide mondiale pour la santé est insuffisante et mal coordonnée

Malgré une nette augmentation de l’aide affectée à la santé, la majorité des pays en développement manque de financements pour sortir de la crise. Outre l’insuffisance de fonds, le manque de prévisibilité et de pérennité des financements extérieurs nuit gravement à l’efficacité de l’aide internationale. Renforcer les systèmes de santé demande en effet une planification et des efforts sur le long terme. Par ailleurs, la profusion d’initiatives internationales engendre une multiplication des interlocuteurs des pays en développement et révèle un sérieux manque de coordination. Se heurtant à l’insuffisance de personnel pour leur mise en œuvre, certains programmes viennent parfois amputer de leurs ressources les systèmes de santé de base.

Une mauvaise gestion des ressources humaines, facteur de départ

Aggravant la situation, le manque de formation initiale et continue, l’insuffisance des rémunérations et l’absence de plans de carrière poussent les personnels de santé des pays en développement à rechercher des compléments de salaire (limitant d’autant leur temps de travail dans les institutions publiques), des emplois à temps plein dans d’autres secteurs, ou à s’expatrier pour trouver des conditions d’exercice plus favorables. Parmi les facteurs de départ, le différentiel de conditions de travail et de salaire, ainsi que les risques auxquels sont confrontés les médecins et infirmiers dans les pays en développement, notamment le risque de contamination par le virus du Sida, sont les raisons les plus généralement citées par les migrants.

• Environ 50% des médecins diplômés en Afrique partent à l’étranger dans les cinq années qui suivent la fin de leurs études [6]. La plupart d’entre eux s’orientent vers l’Europe ou les Etats-Unis, qui abritent seulement 20% de la population mondiale, mais où pratiquent presque 50% des médecins et 60% des infirmières [7].
• La faiblesse des salaires et la mauvaise gestion dissuadent l’embauche dans la fonction publique : en 2001, le gouvernement du Kenya a publié une annonce d’embauche pour 100 médecins, à laquelle seulement 8 personnes ont répondu [8].

La migration de médecins explique 1/4 de la pénurie dans certains pays africains [9]

Les migrations de personnels soignants s’amplifient au rythme de l’accroissement des besoins dans les pays membres de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Poussés au départ par des conditions de travail qui se dégradent, ils renforcent nos systèmes de santé depuis des décennies, souvent dans des conditions moins favorables que leurs collègues diplômés en Europe. Parallèlement, les pays à forte émigration voient leurs systèmes de santé s’effondrer. L’Afrique subit une émigration de personnel de santé disproportionnée par rapport à ses effectifs. Les pays francophones sont parmi les plus touchés puisqu’ils font face à la fois aux taux d’expatriation de médecins les plus élevés et aux densités de médecins les plus faibles.

• Pour 6 professionnels de la santé travaillant dans leur pays en Afrique, 1 est parti pratiquer dans un pays membre de l’OCDE.
• Le Sénégal, le Congo, le Bénin et le Togo ont en 2000 des taux d’expatriation de médecins supérieurs à 40 % (pour des densités respectives de 0,06‰ ; 0,2‰ ; 0,04‰ ; 0,04‰), tendance qui s’est encore accentuée ces dernières années.
• Il y a davantage de médecins béninois en Ile-de-France qu’au Bénin [10].
• La migration représente en moyenne 12 % de la pénurie de médecins en Afrique (c’est à dire du manque estimé) et au plus 25 % dans certains pays.

Conséquences financières de l’émigration pour les pays en développement

La participation des personnels de santé migrants au développement de leur pays d’origine est limitée au regard des inconvénients liés à leur départ. Si les transfert de fonds des migrants vers leurs pays d’origine, le retour du personnel qualifié et le rôle de la diaspora sont généralement mis en avant pour montrer les conséquences positives de la migration, les dépenses consacrées à la formation des migrants, le coût institutionnel que représente leur départ et, dans le cas des migrations de personnels de santé, le coût sanitaire pour le pays d’émigration alourdissent le bilan.

• Outre le coût de la formation, les coûts indirects, tels que le fardeau croissant des maladies, sont bien plus importants : selon l’OCDE, cette perte cumulée se chiffre à plus d’un milliard d’euros pour la seule Afrique du Sud [11].
• En estimant les coûts de formation d’un médecin généraliste à 60 000 dollars et ceux d’un auxiliaire médical à 12 000 dollars, l’Union Africaine calcule que les pays à faible revenu subventionnent les pays à revenu élevé à hauteur de 500 millions de dollars par an [12] à travers cet exode de leurs personnels soignants (ce chiffre est repris par la Commission pour l’Afrique qui estime le coût des migrations de travailleurs de la santé pour l’Afrique à 355 millions d’euros par an ). Ce problème est en train de s’aggraver, particulièrement en ce qui concerne les infirmières [13].

Les pays riches encouragent la pénurie au Sud

Certains pays de l’OCDE ont mis en place des politiques de recrutement actif : simplification des procédures de reconnaissance des diplômes et de délivrances des visas, systèmes de quotas, agences de recrutement international… font parties des mesures que l’on retrouve dans de nombreux pays pour attirer le personnel étranger qualifié. Ils trouvent ainsi une solution de court terme à la pénurie dans leurs propres systèmes de santé, en économisant à la fois sur le coût et la durée de la formation des personnels de santé qualifiés.

Le Partenariat international pour le renforcement des systèmes de santé

Lancée le 5 septembre 2007, cette initiative a pour objectif de coordonner les financements des principaux bailleurs afin de soutenir efficacement les programmes nationaux des pays en développement, notamment pour renforcer les ressources humaines. La création d’un nouveau mécanisme de coordination des fonds devrait procurer des financements plus stables et prévisibles, permettant aux pays bénéficiaires de prévoir sur le long terme des programmes de formation et d’embauche de personnel de santé supplémentaire. Il devrait également introduire plus de transparence concernant l’effectivité de l’aide, en facilitant les moyens de connaître quel pays respecte ou non ses engagements (pour rappel, s’agissant de l’aide publique au développement, les montants réellement versés sont généralement bien inférieurs au montant annoncés).

Les codes éthiques de recrutement

Au niveau international, il existe huit documents pour encourager un recrutement international éthique de personnel de santé, dont quatre codes de bonne pratique, trois guides et une déclaration émanant d’organismes nationaux ou internationaux. Ils visent notamment à prévenir le recrutement ciblé de personnes venant de pays en développement en proie à des pénuries de main-d’oeuvre dans le secteur de la santé. S’ils peuvent être porteur d’une force morale, aucun de ces instruments n’est juridiquement contraignant. Faute de dispositifs d’accompagnement, de mesures incitatives et de sanctions, leur efficacité est largement mise en question.

Des mécanismes de compensation pour les pays en développement

Les pays développés tirent bénéfice de la venue des talents en provenance des pays en développement : la CNUCED a ainsi calculé que l’arrivée d’un diplômé étranger se traduisait par une économie de 130 000 euros pour le pays d’accueil. En revanche, pour les pays en développement, l’exode des diplômés a un coût. C’est pour indemniser tout ou partie de cette perte subie par les pays d’émigration qu’il apparaît nécessaire de mettre en place un système de compensation. Celui-ci peut avoir plusieurs facettes, purement financière ou par la prise en charge de centre de formation. La création d’un mécanisme de compensation est régulièrement proposée par les pays subissant une forte émigration, mais se heurte le plus souvent aux objections des pays d’accueil qui prétextent la difficulté d’évaluer le montant de la compensation.

Une pénurie programmée de personnel de santé en France

Pour limiter l’inflation des budgets de santé dans les années 1990, les pouvoirs publics français avaient réduit drastiquement le nombre d’élèves autorisés à entrer en 2e année de faculté de médecine ; dix ans après, les conséquences s’en font sentir sur la démographie médicale. A l’inégale répartition sur le territoire s’ajoute la pénurie par spécialités. La crainte de l’apparition de « déserts médicaux » s’amplifie avec les projections de départs à la retraite de la génération issue du baby boom.

• Avec plus de 330 médecins pour 100 000 habitants en 2006 [14], la densité de médecins France est 85 fois supérieure à celle du Bénin.
• En 2020, la France aura perdu 1 généraliste sur 5 (20%) et plus de 1 spécialiste sur 3 (37%) [15].
• 40% de l’encadrement médical de la population française auront disparu d’ici à 2020 [16].
• La France devrait atteindre des densités médicales situées entre 214 et 242 à partir de 2030, fourchette correspondant à la densité médicale de la région française la moins bien dotée (Picardie), trop faible pour juguler la pénurie future [17].

L’immigration sélective pour compenser le manque de ressources humaines

Pour faire face à la crise des ressources humaines en santé, la France cherche des solutions. L’augmentation du nombre d’élèves n’en est pas une à court terme (la durée des études pouvant aller jusqu’à 14 années) et le transfert de compétences se heurte à de nombreuses contraintes de mise en œuvre. Reste le recrutement de personnel étranger : selon le rapport Immigration sélective et besoins de l’économie française [18], le secteur de la santé et de l’action sociale est reconnu comme un secteur en fort besoin. La crise démographique du personnel de santé étant européenne, reste l’ouverture du recrutement aux pays qui ne sont pas membres de l’Union européenne, et particulièrement des pays en développement.

• La part des personnels de santé formés à l’étranger et travaillant en France s’est multipliée par six entre les années 1970 et 2004 [19].
• Les PADHUE – praticiens à diplôme hors Union européenne – sont actuellement 18 000 à pratiquer en France, soit près de 6% des effectifs totaux [20].
• Les médecins étrangers sont rémunérés jusqu’à 50% de moins que leurs collègues [21].

L’aide française en matière santé

En 2006, la France a en partie comblé son retard en matière d’aide à la santé, par rapport aux autres pays de l’OCDE, mais demeure inférieure à la moyenne européenne. Dans la Stratégie française de coopération dans le domaine de la santé , le renforcement des systèmes de santé et des ressources humaines sont identifiés comme éléments essentiels – voire préliminaires – à l’amélioration de la situation sanitaire des pays en développement. Pourtant, force est de constater que la France ne finance pas aujourd’hui de programmes globaux de soutien au personnel de santé. L’aide française s’est toujours concentrée sur la formation de personnel et l’aide technique, éléments essentiels mais insuffisants puisqu’ils ne dégagent pas de ressources supplémentaires pour les pays en développement (quand bien même ils assurent la formation de futurs praticiens étrangers qui exerceront par la suite en France…).

La campagne mondiale « Santé et éducation POUR TOUS » d’Oxfam International

La campagne « Santé et éducation POUR TOUS », lancée en septembre 2007 par Oxfam International, vise à rassembler 6 millions de citoyens engagés à agir en appelant les gouvernements et les institutions à tout mettre en œuvre pour augmenter et améliorer l’aide, afin de former, de recruter et de rémunérer correctement les 6 millions d’enseignants, de médecins et de personnels soignants supplémentaires encore nécessaires dans les pays en développement. Durant trois ans, des actions de mobilisation citoyenne et de pression auprès des décideurs vont être menées dans le monde entier. C’est notamment dans ce cadre que s’inscrit la campagne « Immigration : qui choisit ? » d’Oxfam France.

Les résultats de la campagne « Personnel de santé au Sud : Pénurie mortelle »

Suite à la campagne « Personnel de santé au Sud : Pénurie mortelle » menée par Oxfam France et ses partenaires [22] en 2006 , la France a accrue son aide consacrée à la santé et a fait part de ses préoccupations concernant le renforcement des systèmes de santé. La France a également relayé, lors du sommet du G8 en 2006 à Saint Petersbourg, la revendication d’Oxfam France portant sur les institutions financières internationales, demandant de ne pas inclure de mesures de gel du recrutement de personnel de santé dans leurs programmes de prêts. Banque mondiale et Fonds monétaire international ont tous deux réagi positivement à ces revendications. Cependant, l’aide française en matière de renforcement des systèmes de santé et en particulier des ressources humaines reste insuffisante, notamment concernant la prise en charge des coûts salariaux et du soutien à l’augmentation des effectifs. C’est pourquoi Oxfam France continue de se mobiliser.

Les demandes de la campagne « Immigration : qui choisit ? »

Pour respecter ses engagements internationaux, la France doit résolument s’engager à renforcer les ressources humaines dans les systèmes de santé des pays en développement. C’est pourquoi, la campagne « Immigration : qui choisit ? » demande à la France :

• D’augmenter l’aide publique au développement allouée à la santé pour atteindre dès 2008 la moyenne européenne

L’aide publique au développement de la France en matière de santé a augmenté de manière significative ces dernières années. Cependant, cette progression intervient après une période de recul très importante et doit d’abord être interprétée comme un rattrapage par rapport aux ambitions et aux promesses précédemment affichées.

• De participer activement au Partenariat international en faveur du renforcement des systèmes de santé, et en particulier des ressources humaines

La création d’un mécanisme de coordination des fonds devrait procurer des financements plus stables, plus prévisibles et plus transparents. Cependant, la société civile doit continuer de faire pression pour que cette initiative prenne de l’ampleur et permette de mobiliser des financements additionnels.

• D’initier un mécanisme de compensation pour indemniser les pays pauvres de la perte que représente l’émigration de personnel de santé formés dans le pays

Si les difficultés techniques existent, la France et les autres pays qui bénéficient de la migration de personnel de santé ne doivent pas se cacher derrière ces arguments pour refuser de compenser les pertes réelles subies par les pays d’émigration. Nous demandons à la France d’initier un mécanisme de compensation pour lancer un signal politique fort en direction des pays qui souffrent d’une pénurie de personnel de santé et voient parallèlement leurs professionnels s’expatrier.

VIH/Sida : facteur aggravant de la pénurie de personnel soignant

Le Sida a infligé un revers sans précédent au développement humain : plus de 33 millions de personnes sont actuellement séropositives et la maladie reste la première cause de décès en Afrique. 2,1 millions de morts ont été imputables au VIH/Sida en 2007 [23], ainsi que des millions d’orphelins, et les systèmes de santé ont du mal à faire face à l’afflux de patients.

En plus d’accroître considérablement la charge de travail des personnels de santé, le VIH/Sida les expose au risque d’infection. La démotivation du personnel augmente d’autant plus que les fournitures de base tels que les gants et les seringues stérilisées sont indisponibles : le risque de contamination par le VIH/Sida est une des raisons les plus généralement citées par les travailleurs de la santé désireux de s’expatrier.

Par ailleurs, les décès provoqués par le virus exacerbent la pénurie de ressources humaines. Cette situation est d’autant plus alarmante que la pénurie de main d’œuvre est reconnue comme un des principaux obstacles à la lutte contre le virus.

• Chaque année, 170 000 travailleurs de la santé sont infectés par le VIH suite à l’élimination peu sécurisée d’aiguilles et autres déchets biomédicaux [24].
• L’Afrique accusera probablement, à cause de ce fléau, une perte de 20% de son personnel soignant au cours des prochaines années, tandis que le reste devra faire face à une charge de travail supplémentaire et à des niveaux de stress plus élevé.
• Selon l’OMS, le Botswana a perdu 17 % de sa main d’oeuvre sanitaire à cause du VIH/Sida entre 1999 et 2005, et le Malawi verra disparaître 25% à 30% de son personnel de santé au cours des prochaines années pour la même raison.

La pénurie de personnel de santé : un obstacle majeur à la lutte contre la Sida

Le Botswana, premier pays africain a avoir initié un programme d’accès universel aux traitements contre le Sida, s’est trouvé confronté en 2003 au manque de ressources humaines pour étendre son initiative à grande échelle. Pourtant, le Botswana a plus de médecins et de personnel infirmier que la majorité des pays d’Afrique sub-saharienne [25].

Le Malawi s’est récemment trouvé dans une situation similaire : « Même si nous voulons étendre le nombre de bénéficiaires des traitements, nous n’avons personne pour le faire » a déclaré Biwick Mwale, chef de la Commission nationale contre le Sida du Malawi en 2005 [26].

En 2005, le programme d’action européen pour lutter contre le VIH/Sida, le paludisme et la tuberculose, reconnaissait que la pénurie de prestataires de soins de santé dans les pays pauvres représentait un obstacle à la lutte contre ces maladies et à la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement [27].

En plus du personnel soignant en charge du traitement des patients atteints du VIH/Sida, il faut également considérer le rôle préventif des autres travailleurs de la santé. Le manque de sages-femmes, notamment, augmente les risques de transmission mère-enfant. En outre, le manque de personnel soignant qualifié donne souvent lieu à un manque de précautions sanitaires (utilisation de matériel non stérilisé, emploi d’instruments uniques pour plusieurs patients…), multipliant les risques de contamination en milieu hospitalier.