Oxfam France

Constat

Aujourd’hui dans le monde, près de 200 000 enfants meurent chaque semaine de maladies qui auraient pu être soignées ou évitées.

Cette situation d’extrême urgence résulte notamment de l’état de profonde déliquescence d’un grand nombre de systèmes publics de santé. La pénurie des professionnels de santé qualifiés constitue l’une des manifestations les plus visibles de cette crise. A l’échelle mondiale, 4 millions de professionnels supplémentaires sont estimés nécessaires pour endiguer cette pénurie. Ainsi, l’Afrique sub-saharienne compte à peine 1 agent sanitaire pour 1000 habitants, ratio dix à quinze fois inférieur à celui des pays développés.

Consciente de cette réalité cruciale, l’Organisation mondiale de la santé consacre son Rapport sur la santé dans le monde 2006 à la question de la pénurie de personnel soignant dans les pays du Sud.

Dans ce contexte, Agir ici, Aide médicale internationale, Médecins du Monde et le Secours catholique-Caritas France reprennent la balle au bond et lancent la campagne « Personnel de santé au Sud : Pénurie mortelle ».

Objectifs de la campagne

Dans l’optique de garantir l’accès de tous à des services de santé de qualité, cette campagne propose des mesures concrètes pour pallier la pénurie de personnel soignant dans les pays du Sud. A cette fin, elle invite les citoyens à interpeller le gouvernement français via le ministre des Affaires étrangères afin qu’il :

• s’engage à tripler dès l’année prochaine son aide publique au développement consacrée au secteur de la santé ;
• et dans ce cadre, augmente de manière significative la part destinée à appuyer les politiques nationales de renforcement des ressources humaines ;
• s’oppose systématiquement au sein des institutions de Bretton Woods à toute mesure aboutissant au gel du recrutement ou des salaires du personnel de santé dans les pays confrontés à une pénurie de ressources humaines et demande l’adoption d’une position officielle consacrant cette politique.

Aujourd’hui, 4 millions de soignants manquent à travers le monde (médecins, infirmières et sages-femmes confondus) pour rendre les soins essentiels accessibles à tous. Tous les pays sont confrontés à des carences de ressources humaines de santé mais la situation est particulièrement dramatique dans les pays en développement. L’Afrique subsaharienne est la région qui souffre le plus de la pénurie : 1 million de soignants supplémentaires y est indispensable.

Une pénurie mortelle

Dans les pays les plus démunis, la pénurie de personnel soignant plonge les populations dans des crises sanitaires. Diverses études ont montré que le ratio minimal serait de 250 soignants pour 100 000 habitants. Ce n’est pas un idéal mais au moins ce chiffre permettrait que 80% des accouchements soient assistés par une personne compétente et d’avoir une couverture vaccinale de 80%. Aujourd’hui 2,5 milliards de personnes ne bénéficient pas de ce minimum. Les besoins les plus urgents sont en Afrique subsaharienne : alors que 10% de la population mondiale y vit, il n’y a qu’1% des médecins du monde et 3% des infirmières et sages-femmes. Le continent africain porte pourtant 25% du fardeau des maladies mondiales. Là où les besoins sont les plus grands, les systèmes de santé sont les plus faibles. Le déséquilibre au niveau mondial est évident : l’Europe forme 173 800 médecins par an, l’Afrique 5 100, ce qui revient à 1 médecin pour 115 000 habitants (en Afrique subsaharienne). La mortalité maternelle et infantile est directement liée au nombre de soignants : moins ils sont nombreux plus ces taux sont élevés : de 7 pour 1000, la mortalité maternelle passe à 4,2 pour 1000 si le nombre de soignants passe de 1 pour 1000 à 3,5 pour 1000.

Une mauvaise répartition des ressources humaines

A l’intérieur d’un pays, la démographie médicale varie beaucoup d’une région à l’autre : les zones rurales sont généralement les moins bien dotées. En Tanzanie, Dar-es-Salaam, l’ancienne capitale, compte 30 fois plus de personnel médical que n’importe quel autre district du pays ; la moitié des médecins du Sénégal sont à Dakar où ne vit que 20% de la population du pays. Rares sont les pays qui échappent à cette réalité. En Argentine, 54,2% des médecins se concentrent dans les principaux centres urbains tandis que 1% exerce dans les zones les plus reculées du pays.

Un déficit de formation

Sur les 47 pays d’Afrique subsaharienne, il y a 87 écoles de médecine. Onze pays n’en possèdent pas et vingt-quatre en ont une seule. Toutes ces écoles ne permettent pas une formation complète. Beaucoup sont sommairement équipées ; laboratoires et revues médicales sont rares. L’enseignement est souvent déconnecté des réalités des populations à soigner et aligné sur d’anciens standards des pays occidentaux.

Des conditions de travail difficiles

La rudesse des conditions de travail et la pauvreté poussent de nombreux soignants à trouver des solutions nouvelles radicales. En Afrique, chaque année, 15% à 40% des professionnels de santé abandonnent le système de santé public au profit d’autres activités plus lucratives, y compris le secteur de santé privé. L’émigration est aussi envisagée en dernier recours, vers des pays proches offrant de meilleures conditions, comme l’Afrique du Sud qui attire les médecins du Zimbabwe et de Zambie (ces deux nationalités représentent 80% des médecins ruraux). Mais les pays occidentaux attirent la majorité des soignants expatriés : aux Philippines, pour la seule année 2003, 25 000 infirmières ont quitté le pays alors que 8400 ont été diplômées cette même année. Ces pays offrent en comparaison des salaires tellement séduisants (20 fois plus qu’aux Philippines) que les médecins acceptent de se requalifier en infirmiers pour s’expatrier. Au Ghana, on constate qu’en moyenne 75% des médecins émigrent neuf ans et demi après l’obtention de leur diplôme. En ce qui concerne le Malawi, la seule ville de Manchester (Grande-Bretagne) compte plus de médecins Malawites que le pays tout entier.

ANGOLA : un système de santé à la dérive

De 1975 à 2002, l’Angola a enduré des années de guerres et de mouvements de populations qui ont profondément détruit les services de base et en particulier le système de santé. L’Angola est un pays riche de pétrole mais l’exploitation ne profite pas à sa population : selon l’Indice de Développement Humain, l’Angola est au 160e rang sur 177. La pénurie de soignants est un des aspects les plus graves du délitement du système national de santé, comme en témoigne l’unique médecin de Bailundo, ville de 280 000 habitants :

« Les conditions sont très difficiles ici. Je suis le seul médecin de l’hôpital de Bailundo. 360 000 personnes en dépendent. Les maladies les plus courantes sont le paludisme, les maladies respiratoires telles que les bronchites et les pneumonies. La dénutrition touche beaucoup d’enfants : actuellement 38 sont hospitalisés pour cela. Il y a aussi 60 enfants qui ont diverses pathologies, 30 adultes et 25 femmes à la maternité. Pour tous ces patients, je suis le seul médecin. Comme je suis aussi le directeur de l’hôpital, je dois consacrer mes après-midi aux tâches administratives. Je n’ai donc que le matin pour m’occuper de mes patients. Les manques sont très importants ici. Nous manquons de médicaments et de personnel. Le personnel manque d’expérience et de formation. Bien sur que travailler dans un hôpital équipé est le rêve de tout médecin. Alors nous travaillons pour que la situation s’améliore dans notre hôpital. Nous avons le projet d’y installer un bloc opératoire. Ainsi nous pourrons faire des césariennes et d’autres opérations parce que pour l’instant évacuer quelqu’un en ambulance vers l’hôpital le plus proche demande trois heures de route. D’autres médecins ici sont nécessaires, à moi tout seul je ne peux pas soigner tout le monde. »

Dr Fernando Somongula, médecin à l’hôpital de Bailundo, province du Huambo, Angola.

AFGHANISTAN : le manque de personnel soignant féminin prive les femmes de soins

« L’Afghanistan est un pays en pleine reconstruction après 20 ans de guerre, suivis par le régime Taliban. Le principal problème est de trouver du personnel de santé féminin pouvant travailler dans les zones rurales. La consultation par un médecin homme se fait au travers d’une burqa, l’examen clinique se limite à une mesure de la tension artérielle et l’interrogatoire ne comporte aucune question d’ordre gynécologique. La formation de médecins femmes, sages-femmes, infirmières est donc cruciale pour la santé des femmes afghanes. Dans les zones rurales, les écoles pour les filles sont encore rares, voire inexistantes. Lorsqu’elles existent, les jeunes filles doivent lutter contre de nombreuses pressions pour pouvoir les fréquenter : familiales, voisinages, religieuses. Celles qui souhaitent suivre des études médicales ou paramédicales doivent souvent « négocier » avec leur famille pour s’inscrire, puis pour pouvoir les poursuivre sans être mariées, ou si elles le sont la « négociation » devra se faire avec le mari. La formation des femmes est une première étape, la seconde est que les femmes médecins, sages-femmes ou infirmières acceptent de travailler dans les zones rurales. La plupart y sont réticentes pour plusieurs raisons : pressions de la famille, pressions du mari, impossibilité d’offrir une scolarité correcte à leurs enfants, pas d’accès à la modernité (internet, cours d’anglais..), conditions de vie rustiques, regards et commérages de la communauté… La liste est longue. Travailler en tant que femme dans les structures de santé rurales est donc un challenge qui commence dès l’enfance et se poursuit toute la vie. Il demande une motivation et une volonté sans faille. Certaines y arrivent, elles sont encore trop peu nombreuses. Aujourd’hui, il faut soutenir ce combat pour que les femmes afghanes puissent accéder à l’éducation, poursuivre des études médicales, exercer leur métier dans les meilleures conditions possibles, sans pression, là où d’autres femmes ont tant besoin de leurs soins…. »

Sandrine Robin, Référente médicale pour AMI en Afghanistan.

Depuis le lancement, en 2004, du programme de l’OMS « 3 by 5 » (objectif 3 millions de personnes sous ARV en 2005), des sommes considérables ont été investies dans la lutte contre le VIH et le traitement des malades. Pourtant, malgré de gros progrès, l’objectif n’a pas été atteint.

Pénurie de personnel de santé compétent…

Si, sur le terrain, tant de personnes restent sans soins et tant d’orphelins du VIH/sida restent sans secours, l’incapacité des pays cibles à organiser rapidement leur système de santé pour lutter contre le VIH est le facteur prépondérant. La cause principale est la pénurie de personnel de santé compétent. Les mécanismes sont multiples : la fuite des intellectuels hors des zones de conflits, le non-paiement des salaires depuis des mois, obligeant infirmiers et médecins à se diriger vers des établissements privés pour clientèle fortunée ou carrément à se reconvertir dans des « petits boulots » plus lucratifs, en sont des exemples frappants. Enfin, la négation de la réalité du sida dans leur pays a conduit certains gouvernements à négliger la formation de leur personnel de santé dans ce domaine. Le réveil est souvent brutal face une épidémie galopante et c’est dans l’urgence que des programmes sont lancés.

…et conséquences pour les malades

Les premières victimes sont les personnes les plus vulnérables :

• les femmes représentent plus de la moitié des nouvelles contaminations. De plus, l’épidémie est en plus forte progression chez celles-ci, dans tous les pays du monde . En Afrique et dans les Caraïbes, elles représentent déjà plus de la moitié des personnes séropositives2.
• leurs enfants sont souvent contaminés, et s’ils ne le sont pas, deviendront prochainement des orphelins du VIH/sida, faute de soins adaptés pour leur mère.

Seule une politique volontariste au niveau mondial, afin d’assurer un personnel compétent en nombre suffisant, permettra d’acheminer auprès des plus démunis les traitements disponibles afin d’améliorer la prise en charge de cette maladie.

Fonds mondial et renforcement des systèmes de santé

5 ans après la session spéciale de l’Assemblée générale des Nations Unies sur le VIH/sida, l’ONU tiendra une nouvelle session du 31 mai au 2 juin (UNGASS+5 [1]) pour faire le point sur les engagements en matière de lutte contre le sida. Le rôle du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (Fonds mondial STP) et la reconstitution de ses ressources financières seront notamment à l’ordre du jour.

Renforcement des systèmes de santé. Le Fonds mondial accepte de financer des programmes dédiés spécifiquement au renforcement des systèmes de santé et notamment du personnel de santé pourvu qu’il soit démontré que ce renforcement constitue un préalable essentiel pour améliorer la lutte contre les maladies visées par le Fonds [2]. Pourtant, dans le cadre du 5ème round de financement, seules 3 des 30 propositions axées sur le renforcement des systèmes de santé ont été retenues. Parmi les 3, une seule concernait le développement des ressources humaines. Il est donc essentiel qu’à l’occasion de l’UNGASS+5 soit rappelée la possibilité du Fonds de financer des programmes en faveur du personnel de santé et que les pays en développement soient incités à présenter des propositions en ce sens.

Depuis plus de deux ans, une grande diversité d’acteurs, institutionnels ou non, identifie la pénurie de personnel soignant comme un des premiers freins à la lutte contre les grandes pandémies et à la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) en matière de santé. Cette prise de conscience généralisée face à l’urgence de la situation doit désormais s’accompagner d’une volonté politique forte de la part des gouvernements et se traduire en actes concrets en faveur du renforcement des ressources humaines des systèmes publics de santé des pays du Sud.

Côté institutionnel

• Initiative pour Apprendre Ensemble (Joint Learning Initiative) Lancée 2002, cette initiative regroupe plus de 100 leaders du secteur de la santé qui ont publié en novembre 2004 un rapport intitulé « Ressources humaines pour la santé : surmonter la crise ». Considéré aujourd’hui comme l’étude de référence, ce rapport est à l’origine du regain d’attention des gouvernements pour la crise des ressources humaines dans le domaine de la santé.

http://www.globalhealthtrust.org

• Forum de Haut niveau sur les OMD Santé En 2004 et 2005, une série de trois forums de haut niveau sur les OMD relatifs à la santé ont réuni ministres de la Santé et des Finances de près de quarante pays ainsi que des représentants de diverses institutions internationales. La pénurie des professionnels de santé a été abordée lors des forums d’Abuja (déc. 2004) et de Paris (nov. 2005). C’est à l’occasion de ce dernier que la mise en place prochaine d’une « alliance globale pour les ressources humaines », coordonnée par l’OMS, a été annoncée.

http://www.hlfhealthmdgs.org

• Organisation Mondiale de la Santé (OMS)

En mai 2004, lors de la 57ème Assemblée mondiale de la santé, l’OMS a adopté la résolution 57.19 consacrée à la migration internationale de professionnels de la santé. Parmi les recommandations, figurent la mise en place d’un code de conduite sur le recrutement éthique de personnel de santé ainsi que la proposition d’établir des mécanismes permettant de renforcer les systèmes de santé, en particulier par le développement des ressources humaines. Cette question sera à l’ordre du jour de la 59ème assemblée générale de l’OMS du 22 au 27 mai 2006 (résolution 58.17).

http://www.who.int/governance/fr/index.html

• Commission des droits de l’Homme, Assemblée générale des Nations Unies

Le rapporteur spécial de la Commission des droits de l’Homme des Nations Unies, Paul Hunt, a produit le 12 septembre 2005 son rapport sur « le droit de toute personne de jouir du meilleur état de santé physique et mentale possible » consacré aux professionnels de la santé (A/60/348).

http://daccessdds.un.org/doc/UNDOC/GEN/N05/486/77/PDF/N0548677.pdf ?OpenElement

• Commission européenne, Stratégie d’action communautaire concernant la pénurie de ressources humaines dans le secteur de la santé dans les pays en développement, 12 décembre 2005 Cette stratégie d’action constitue la réponse de l’Union européenne et de la Commission dans le contexte de la décennie de l’action en matière de ressources humaines 2006-2015, proposée par la 57ème Assemblée mondiale de la santé. A travers cette communication, l’UE s’engage notamment « en faveur de l’accroissement du volume de l’aide au développement et de son renforcement afin de la rendre moins instable et plus prévisible ». http://europa.eu.int/eur-lex/lex/LexUriServ/site/fr/com/2005/com2005_0642fr01.pdf ) .

• Conseil national du sida En France, le Conseil national du sida a récemment porté son attention sur la question de la pénurie de personnel soignant dans les pays en développement. Son rapport est disponible sur : http://www.cns.sante.fr/htm/avis/international/14_06_05/fr_1_b.htm

Côté Société civile

• Public Service International - « ethical recruitment campaign »

Le 18 décembre 2005, Public Service International, fédération regroupant plus de 600 syndicats, a lancé une nouvelle campagne sur le recrutement éthique du personnel de santé. Cette campagne vise à sensibiliser l’opinion publique sur deux aspects fondamentaux liés à la migration internationale de personnel médical. D’un côté, la nécessité de lutter contre les pratiques discriminatoires dont font l’objet les professionnels de santé à diplôme étranger exerçant dans les pays développés. De l’autre, l’impact négatif que les pratiques de débauchage peuvent avoir sur les systèmes de santé dans les pays du Sud.

http://www.world-psi.org/

• Initiative des ONG américaines en faveur du personnel de santé dans les pays touchés par le VIH-sida

Le 1er janvier 2006, un collectif d’ONG américaines parmi lesquelles Action Aid, CARE International, Health GAP, Physicians for human Rights… ont lancé un appel à l’action d’urgence face à la crise des ressources humaines dans les pays confrontés aux ravages causés par le VIH-sida. Parmi les nombreuses recommandations adressées au président des Etats-Unis, il est notamment question d’investir de nouvelles ressources afin de permettre le recrutement, la formation et le maintien de nouveaux professionnels de santé. Ces organisations demandent également une réforme des politiques macroéconomiques soutenues par le FMI qui ont pour conséquence de limiter les capacités des Etats à investir dans les secteurs sociaux de base.

• Physicians for Human Rights "An action plan to prevent brain drain" L’organisation Physicians for human rights a publié en juin 2004 un rapport très complet sur la problématique de la pénurie de personnel de santé dans les pays en développement. Ce rapport de 120 pages est disponible à l’adresse suivante : http://www.phrusa.org/campaigns/aids/pdf/braindrain.pdf

L’aide internationale en matière de santé

En 2002, l’aide mondiale en faveur de la santé était estimée à 8,1 milliards de dollars (6,3 milliards d’euros). L’aide globale des pays de l’OCDE pour ce secteur a augmenté de 7% entre 2001 et 2002. En dépit de cette augmentation, le niveau d’aide reste largement en-dessous des montants nécessaires. A titre de comparaison, l’aide globale pour la santé représente moins de 1% des dépenses militaires mondiales.

En 2001, la commission « macroéconomie et santé » de l’OMS, présidée par Jeffrey Sachs, a estimé que le niveau minimum de dépenses de santé par habitant devrait se situer, dans chaque pays, entre 30 et 40 dollars par an afin de garantir un accès universel aux soins les plus essentiels. Ce seuil minimum est encore bien au-dessus des niveaux de dépenses rencontrés dans de nombreux pays comme le Niger, le Mozambique ou encore le Bangladesh où les montants ne dépassent pas 15 dollars par an par habitant. Dans son rapport, cette commission estimait que l’effort à consentir en termes d’aide internationale pour la santé devrait s’élever à 27 milliards de dollars en 2007 et 36 milliards en 2015. Toujours selon le rapport, cette augmentation signifierait pour la France un effort additionnel de 1,5 milliards d’euros par an jusqu’en 2015.

L’APD française allouée à la santé

• Quelques chiffres

Selon les chiffres présentés dans la stratégie sectorielle « santé » du CICID* (mai 2005), le secteur de la santé représentait en moyenne, entre 2001 et 2003, 185 millions d’euros soit 4% de l’APD totale française. Ce montant place la France bien en-dessous de la moyenne des pays du Comité d’aide au développement de l’OCDE qui consacrent en moyenne 11% de leur APD à la santé ( Royaume-uni : 21% ; Etats-Unis : 18%… ). Les engagements financiers présentés dans la stratégie sectorielle proposent une augmentation de 45% sur trois ans pour atteindre 405 millions d’euros en 2007 (dont 50 millions d’augmentation par an hors budget “Fonds mondial”).

Ces estimations doivent être réévaluées au regard des nouveaux engagements pris par la France à la conférence de Londres en septembre 2005, d’augmenter une nouvelle fois sa contribution au Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. Ainsi, en 2006, la contribution de la France à ce Fonds passera à 225 millions d’euros, puis à 300 millions en 2007.

• Renforcement des systèmes de santé : une priorité sans moyens ni visibilité

Les chiffres ci-dessus montrent que l’effort de la France se concentre essentiellement sur le Fonds mondial. Les objectifs plus transversaux tels que le renforcement des systèmes de santé, bien que mentionné parmi les priorités de la stratégie du gouvernement en matière de coopération sanitaire, ne disposent que de moyens très restreints (augmentation de 50 millions d’euros par an sur trois ans pour l’ensemble des domaines d’intervention autres que le Fonds mondial). Il est donc nécessaire d’obtenir une visibilité plus grande des moyens que la France souhaite mettre en oeuvre pour remplir l’objectif de renforcement des systèmes de santé et en particulier via le développement des ressources humaines. Cette plus grande visibilité devrait se faire dans le cadre d’une programmation financière pluriannuelle.

Nicaragua : mobilisation des médecins contre les directives du FMI

Quelques 20 000 professionnels de santé sont en grève depuis mi-novembre pour demander initialement une revalorisation de leur salaire de 70% par an sur deux ans, qu’ils ont depuis accepté de baisser à 30%. Selon des données fournies par Oxfam International, un médecin du secteur public gagne au Nicaragua un salaire semblable à celui perçu par ses homologues du Malawi, où le revenu par habitant est pourtant inférieur de 70% . Le 18 janvier, n’ayant obtenu aucun résultat, les médecins ont suspendu les soins d’urgence dans les hôpitaux du pays.

Interviewé par la télévision locale, le Président Enrique Bolanos a déclaré qu’accorder de nouvelles hausses salariales signifierait « rompre les accords » avec le FMI. Pour prouver la fermeté de son engagement avec l’institution internationale, le gouvernement a déjà licencié quelques-uns des médecins grévistes.

Le FMI a, en effet, récemment réactivé sa collaboration avec le Nicaragua via un prêt de 20,1 millions de dollars. Ce prêt revêt une importance particulière puisqu’il garantit aux autres bailleurs le contrôle de l’utilisation de leurs fonds qui devraient atteindre près de 230 millions de dollards supplémentaires . Mais ces accords ne sont pas sans conditions. Il est notamment imposé au gouvernement de geler la masse salariale globale réelle de la fonction publique. Pourtant, le FMI se défend d’être à la base du gel des salaires des médecins. Officiellement, il ne fixe que des plafonds généraux, sur des variables macroéconomiques, le choix des secteurs à privilégier relevant de la volonté du gouvernement.

Face à la mobilisation des médecins, une mission du FMI s’est finalement rendue le 9 mars au Nicaragua pour rencontrer les représentants du gouvernement afin de trouver un arrangement sur cette question. Mais les négociations, auxquelles ni la presse, ni les représentants du corps médical n’ont pu assister, semblent au point mort. Le FMI maintient ses exigences de gel des salaires réels et n’a pas répondu à la requête du gouvernement d’accéder partiellement aux revendications des médecins en remaniant la structure des dépenses publiques. Elles auront par contre permis de mettre en lumière l’omniprésence du FMI dans la gestion interne des pays dans lesquels il intervient, ainsi que le manque de transparence de son action. Il paraît donc de plus en plus nécessaire que l’institution internationale se positionne clairement sur la marge de manœuvre laissée aux pays bénéficiaires de ses prêts, pour augmenter les dépenses sociales nécessaires pour atteindre les OMD.

Retour sur un cas d’école : la Zambie

La pénurie de personnel soignant en Zambie est alarmante : entre 1999 et 2002, le nombre de médecins est passé de 1283 à 559. Soit un médecin pour 190 000 habitants, alors que le pays est l’un des épicentres de la pandémie VIH/sida qui touchait près d’un million de personnes en 2003 .

Depuis novembre 2000, la Zambie bénéficie de l’initiative Pays Pauvre Très Endetté (PPTE). Selon les accords passés avec la Banque mondiale et le FMI, il aurait pu bénéficier en décembre 2003 d’un allègement de dette de 3,8 milliards de dollards sur un montant total de 6,8 milliards . Mais la Zambie a été exclue de l’initiative en avril 2003, car le gouvernement n’avait pas respecté les exigences du FMI visant à maintenir la masse salariale publique à 8% du PIB en 2003 . Le FMI a donc suspendu ses prêts en direction de la Zambie plaçant le pays sur un « programme de référence » (Staff Monitored Programme) jusqu’à juin 2004. Ceci a eu pour conséquence d’entraîner l’arrêt des programmes d’aide initiés par d’autres bailleurs de fonds et de retarder les allègements de dette, obligeant la Zambie à payer 377 millions de dollars en 2004 pour le remboursement de sa dette.

« L’année à venir ne sera pas facile » a déclaré le président zambien, Levy Mwanawasa en 2004, après avoir pris la décision de se plier aux exigences du FMI. Pour réintégrer l’initiative PPTE, le budget 2004 a été édicté sur le thème de « l’austérité pour la postérité » : les salaires des fonctionnaires ont été gelés et le gouvernement s’est engagé à ne pas recruter de personnel supplémentaire, malgré la pénurie de médecins et de professeurs dans les institutions publiques. Cette mesure, couplée à l’annonce en février 2004 d’une hausse de la pression fiscale, a déclenché une grève générale chez les employés de la fonction publique.

Constatant les conséquences du gel du recrutement de fonctionnaires, Stephen Lewis, délégué spécial de l’ONU sur le sida en Afrique a déclaré que « le bureau du FMI doit se rendre compte que la rigidité de ses conditionnalités macroéconomiques met la Zambie en danger… » . En octobre 2005, le ministère de la Santé n’était toujours pas autorisé à augmenter les dépenses pour recruter et retenir son personnel du fait des plafonds imposés sur la masse salariale globale de la fonction publique. Pourtant, même si la part des salaires représente 31% budget national , cela est clairement insuffisant pour résorber la pénurie de ressources humaines dans le secteur de la santé.

L’exemple de la Zambie démontre l’urgence d’un changement dans le mode de fonctionnement du FMI. C’est dans ce genre de cas que le Fonds montre ses limites quant à sa contribution aux objectifs du Millénaire pour le développement.